Karta Zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA

KONKURS

IM. MIECZYSŁAWA ORŁOWICZA

Nazwa, adres, telefon osoby, bądź instytucji zgłaszającej:
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….

Kategoria nagród (1. artykuł prasowy, 2. audycja radiowa, 3. program telewizyjny, 4. internet)*:

Kandydatura:
            Redakcja: ______________________________________________________
            Nazwisko: ______________________________________________________
            Imię: __________________________________________________________
            Adres: _________________________________________________________
            Telefon: ________________________________________________________
            E-mal:       ______________________________________________________
Wykaz załączonych prac (max 3):

Nazwa pisma, rozgłośni, stacji TV lub portalu:   Data publikacji lub emisji:

_____________________________________     _____________________________

_____________________________________ _____________________________

Podpis autora lub podpis i pieczęć instytucji zgłaszającej
Data: ________________________
Proszę o zwrot / rezygnuję ze zwrotu załączonych materiałów*
Jeśli zgłaszającym nie jest sam autor, do karty zgłoszenia należy dołączyć uzasadnienie kandydatury oraz pisemną zgodę autora na udział w Konkursie.

* - niepotrzebne skreślić